Τι είναι η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια (Οφθαλμοπάθεια Graves);

Η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια είναι η πάθηση των οφθαλμών που σχετίζεται με διαταραχή της λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα. Πιο συχνά προσβάλλονται ασθενείς με υπερλειτουργία του θυρεοειδή (υπερθυρεοειδισμός ή νόσος του Graves) και σπανιότερα ασθενείς με φυσιολογικό ή και υπολειτουργικό θυρεοειδή αδένα (υποθυρεοειδισμός). Είναι μια αυτοάνοση πάθηση που προκαλεί διάχυτη φλεγμονή μέσα στον οφθαλμικό κόγχο, προκαλώντας οίδημα και αύξηση του όγκου των μαλακών του μορίων, όπως είναι το λίπος και οι εξοφθάλμιοι μύες. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την πρόκληση εξόφθαλμου, δηλαδή τα μάτια να προβάλλουν προς τα έξω, δίνοντας ένα χαρακτηριστικό τρομαγμένο βλέμμα.

Η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια προσβάλλει και τα δύο μάτια, αλλά συχνά ασύμμετρα, με αποτέλεσμα το ένα να είναι πιο επιβαρυμένο σε σχέση με το άλλο. Η συχνότητα εμφάνισής της στις γυναίκες είναι 5 φορές μεγαλύτερη από ότι στους άνδρες. Μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικίες αλλά πιο συχνά μεταξυ 30 και 60 ετών. Ακόμη, οι καπνιστές έχουν σημαντικά αυξημένο ρίσκο εμφάνισης της νόσου, καθώς και χειρότερη πρόγνωση.

Ποια είναι τα αίτια της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας;

Ο υπερθυρεοειδισμός ή νόσος του Graves είναι η συχνότερη αιτία εμφάνισης (περίπου 90% των περιπτώσεων) της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας. Γι’ αυτό όταν η νόσος του Graves προσβάλλει τα μάτια, η πάθηση καλείται και οφθαλμοπάθεια Graves. Αξίζει να σημειώσουμε ότι περίπου 1 στους 4 ασθενείς με αυτό το αυτοάνοσο νόσημα εμφανίζουν θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια. Σπανιότερα συμβαίνει σε ασθενείς που πάσχουν από υποθυρεοειδισμό, ακόμα και σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς.

Χειρουργική αισθητική αποκατάσταση άνω βλεφάρων σε ασθενή με θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια.
Πριν και 2 εβδομάδες μετά από βλεφαροπλαστική και κατέβασμα των άνω βλεφάρων. Η ασθενής παρουσίαζε σημαντικού βαθμού ανάσπαση των άνω βλεφάρων με συνοδή ξηροφθαλμία λόγω αδυναμίας σύγκλεισης των ματιών. Πραγματοποιήθηκε συντηρητική αφαίρεση δέρματος και οπίσθια μετάθεση των ανελκτήρων των άνω βλεφάρων άμφω προσφέροντας αισθητική και λειτουργική βελτίωση.

Ασθενής με αμφοτερόπλευρη πρόπτωση οφθαλμών λόγω θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας

Ασθενής με αμφοτερόπλευρη πρόπτωση οφθαλμών λόγω θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας

Μετά από χειρουργείο αμφοτερόπλευρης αποσυμπίεσης κόγχου

Μετά από χειρουργείο αμφοτερόπλευρης αποσυμπίεσης κόγχου

Οφλαλμοπάθια

Διευρυμένη βλεφαρική σχισμή αριστερού οφθαλμού λόγω υψηλής θέσης του άνω βλεφάρου σε ασθενή με θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια

Οφλαλμοπάθια

Δύο εβδομάδες μετά από χειρουργική αποκατάσταση θέσης αριστερού άνω βλεφάρου.

Ποια είναι τα συμπτώματα της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας;

Τα συμπτώματα της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας ποικίλλουν και περιλαμβάνουν:

  • Ερεθισμένα και κόκκινα μάτια
  • Δακρύρροια και φωτοευαισθησία
  • Πρήξιμο άνω και κάτω βλεφάρων
  • Εξόφθαλμος
  • Τρομαγμένο βλέμμα και γουρλωμένα μάτια
  • Ανάσπαση του άνω βλεφάρου
  • Κατάσπαση κάτω βλεφάρου
  • Διπλωπία
  • Θολή όραση
  • Ξηροφθαλμία

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι τα συμπτώματα της θυρεοειδική οφθαλμοπάθειας μπορεί να εκδηλωθούν:

  • Οποτεδήποτε μετά τη διάγνωση της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα.
  • Πριν οποιαδήποτε σημάδια δυσλειτουργίας του θυρεοειδή.
  • Σε ασθενείς με απόλυτα φυσιολογικό θυρεοειδή.

Η οξεία φάση της νόσου διαρκεί ενάμισι με δύο έτη και σε αυτό το διάστημα τα συμπτώματα ποικίλουν. 

Πώς γίνεται η διάγνωση της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας;

Η διάγνωση της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας γίνεται κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά από εξειδικευμένο οφθαλμοπλαστικό χειρουργό. Αν ο ασθενής προσέλθει με γνωστή νόσο του θυρεοειδή και εμφανίζει τα χαρακτηριστικά συμπτώματα, τότε η διάγνωση είναι τις περισσότερες φορές απλή και γρήγορη. 

Η κλινική εξέταση στο ιατρείο περιλαμβάνει:

  • Μέτρηση οπτικής οξύτητας
  • Μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης
  • Μέτρηση του εξόφθαλμου με εξοφθαλμόμετρο Hertel
  • Βυθοσκόπηση σε μυδρίαση
  • Εκτίμηση της κινητικότητας των οφθαλμών

Εκτός από την κλινική εξέταση χρειάζονται εξετάσεις αίματος για τη μέτρηση της λειτουργίας του θυρεοειδή, καθώς και ειδικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα. Τέλος, ο οφθαλμοπλαστικός χειρουργός θα ζητήσει αξονική ή μαγνητική τομογραφία κόγχων που προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες για τη σταδιοποίηση της νόσου και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Πώς εξελίσσεται η νόσος;

Η φυσική πορεία της νόσου έχει δύο στάδια:

  • Η ενεργή (οξεία) φάση: Διαρκεί μήνες έως 2 χρόνια (μεγαλύτερη διάρκεια στους καπνιστές) και χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις των συμπτωμάτων. Γι’ αυτό είναι σημαντικό ο ασθενής να παρακολουθείται τακτικά ανα τρίμηνο από ειδικό οφθαλμοπλαστικό χειρουργό σε συνεργασία με εξειδικευμένο ενδοκρινολόγο. Ο εξόφθαλμος μετριέται σε κάθε επίσκεψη όπως και η διαφορά που υπάρχει μεταξύ των δύο ματιών.
  • Η ανενεργή φάση: Μετά τη πάροδο της οξείας φάσης, τα συμπτώματα σταθεροποιούνται και η νόσος έχει περάσει από την φλεγμονή στο στάδιο της ουλοποίησης. Επανενεργοποίηση της νόσου μπορεί να συμβεί σε 5-10% των ασθενών.

Ποια είναι η θεραπεία για τη θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια;

Η θεραπεία της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας προσαρμόζεται στη φάση της φλεγμονής και τη σταδιοποίηση της νόσου. Η άμεση ρύθμιση της λειτουργίας του θυρεοειδή σε συνεργασία με τον ενδοκρινολόγο είναι απαραίτητη για την επιτυχία της θεραπείας της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας. Σημειώνουμε ότι αμέσως μετά τη διάγνωση επιβάλλεται η διακοπή του καπνίσματος. Αναλόγως το στάδιο της νόσου, λοιπόν, θα χρειαστεί μη χειρουργική ή χειρουργική αντιμετώπιση. Συγκεκριμένα:

Μη χειρουργική αντιμετώπιση

Η μη χειρουργική αντιμετώπιση σε ασθενείς με ήπια νόσο περιλαμβάνει:

  • Χρήση τεχνητών δακρύων και λιπαντικων οφθαλμικών αλοιφών για την αντιμετώπιση της ξηροφθαλμίας.
  • Λήψη σεληνίου, το οποίο δρα αντιοξειδωτικά και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.
  • Ύπνο σε ελαφριά ανάκλιση για να μειωθεί το πρωινό οίδημα των βλεφάρων.

Σε ενδιάμεσης βαρύτητας νόσο η μη χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει: 

  • Ενδοφλέβιες εγχύσεις κορτιζόνης μία φορά την εβδομάδα για ένα τρίμηνο.
  • Χρήση τεχνητών δακρύων και λιπαντικων οφθαλμικών αλοιφών για την αντιμετώπιση της ξηροφθαλμίας.
  • Λήψη σεληνίου, το οποίο δρα αντιοξειδωτικά και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.
  • Ταυτόχρονα με τη θεραπεία κορτιζόνης μπορεί να εφαρμοστεί θεραπεία με τοπική ακτινοβολία για περαιτέρω αντιφλεγμονώδη δράση. Ο συνδυασμός χορήγησης κορτιζόνης και τοπικής ακτινοβολίας είναι πιο αποτελεσματικός από την κάθε μέθοδο ξεχωριστά. 

Σε σοβαρή μορφή οφθαλμοπάθειας με σταδιακή επιδείνωση, παρά τη θεραπεία, και επαπειλούμενη τύφλωση ο ασθενής χρειάζεται να χειρουργηθεί άμεσα με αποσυμπίεση του κόγχου. Η ανάγκη για επείγουσα αποσυμπίεση είναι σπάνια καθώς η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή φαρμακευτική αγωγή βελτιώνουν την κλινική εικόνα στην μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα ακόλουθα χειρουργεία με την εξής χρονολογική σειρά:

  • Αποσυμπίεση του κόγχου για την αντιμετώπιση του εξόφθαλμου μέσω της αφαίρεσης οστέινων τοιχωμάτων του κόγχου, δημιουργώντας χώρο στον οφθαλμό, ώστε να επιστρέψει στην κανονική του θέση. Η αποσυμπίεση του κόγχου γίνεται με τομές είτε από την έσω πλευρά των βλεφάρων είτε στις ρυτιδες του δέρματος και επομένως δεν μένουν σημάδια μετεγχειρητικά. Το χειρουργείο αποσυμπίεσης γίνεται με γενική αναισθησία.
  • Χειρουργείο στραβισμού για την αντιμετώπιση της διπλωπίας. Πραγματοποιείται από ειδικό εξειδικευμένο οφθαλμίατρο με γενική αναισθησία.
  • Διορθωτικές επεμβάσεις των βλεφάρων για αντιμετώπιση της ανάσπασης του άνω βλεφάρου ή της κατάσπασης του κάτω βλεφάρου. Γίνονται υπό τοπική αναισθησία και τα αποτελέσματα είναι άμεσα.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι δεν είναι σωστό να πραγματοποιείται καμία χειρουργική επέμβαση, πέραν της επείγουσας αποσυμπίεσης του κόγχου σε επαπειλούμενη απώλεια όρασης, όταν η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα και η κλινική εικόνα του ασθενή δεν είναι σταθερά για τουλάχιστον 6 μήνες. 

Μετά το χειρουργείο. Προφυλάξεις.

Ανάλογα με το χειρουργείο, διαφέρει και η μετεγχειρητική διαδικασία. Συγκεκριμένα:

  • Στην αποσυμπίεση του κόγχου, ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για μία ημέρα. Η βαρύτητα του χειρουργείου εξαρτάται από τη βαρύτητα του εξόφθαλμου. Για χρονικό διάστημα μιας εβδομάδας γίνεται λήψη αντιβίωσης από του στόματος, ενώ για δύο εβδομάδες γίνεται χρήση μικτού κολλυρίου κορτιζόνης – αντιβίωσης. Το οίδημα και οι μώλωπες υποχωρούν μετά τις πρώτες 15 ημέρες και ο ασθενής επιστρέφει στην καθημερινότητά του την τρίτη μετεγχειρητική εβδομάδα. Ο εξόφθαλμος βελτιώνεται άμεσα μετά από την επέμβαση
  • Στο χειρουργείο του στραβισμού ο ασθενής επιστρέφει στο σπιτι του την ίδια ημέρα. Γίνεται χρήση μικτού κολλυρίου κορτιζόνης – αντιβίωσης για δύο εβδομάδες και ο ασθενής επιστρέφει στην καθημερινότητά του μετά από μία εβδομάδα. 
  • Οι επεμβάσεις των βλεφάρων γίνονται υπό τοπική αναισθησία και ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια ημέρα. Γίνεται χρήση μικτού κολλυρίου κορτιζόνης – αντιβίωσης στον οφθαλμό, αντίστοιχης αλοιφής στην τομή των βλεφάρων, καθώς και εφαρμογή κρύων επιθεμάτων για ταχεία μείωση του μετεγχειρητικού οιδήματος. Η επιστροφή στην καθημερινότητα είναι άμεση. 

Ποιες είναι οι ενδεχόμενες επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης;

Οι επεμβάσεις χειρουργικής αντιμετώπισης της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας είναι εξαιρετικά ασφαλείς και χρόνια καθιερωμένες στην ιατρική πράξη. Παρ’ όλα αυτά υπάρχουν πιθανές επιπλοκές που είναι σημαντικό ο ασθενής να γνωρίζει πριν υποβληθεί σε αυτές:

  • Μετά την αποσυμπίεση του κόγχου μπορεί να εμφανιστεί μετρίου βαθμού πόνος, μώλωπας, οίδημα, αιμορραγία και λοίμωξη. Σε ένα ποσοστό 5% έως 10% προκαλείται επιδείνωση της διπλωπίας. Αυτή η επιπλοκή αντιμετωπίζεται στη συνέχεια με ειδικά πρίσματα στα γυαλιά ή χειρουργείο στραβισμού. 
  • Μετά το χειρουργείο στραβισμού υπάρχει μικρή πιθανότητα λοίμωξης. Επίσης αν επιμείνει ένα ποσοστό διπλωπίας μετά την επέμβαση αυτή μπορεί είτε να διορθωθεί με ειδικά πρίσματα στα γυαλιά είτε με επανεπέμβαση.
  • Μετά τη διορθωτική επέμβαση βλεφάρου μπορεί να εμφανιστεί πόνος, οίδημα, αιμορραγία, φλεγμονή ή λοίμωξη. Σε ένα ποσοστό 10-20% μπορεί να χρειαστεί εκ νέου επέμβαση για περαιτέρω διόρθωση της θέσης του βλεφάρου.
O Δρ. Θάνος Μπεζάτης είναι χειρουργός οφθαλμίατρος στην Αθήνα και διατηρεί σύγχρονο οφθαλμολογικό ιατρείο στο Κολωνάκι. Ειδικεύεται στη χειρουργική του καταρράκτη, τη διαθλαστική χειρουργική και στη χειρουργική βλεφάρων και δακρυϊκού συστήματος. Είναι ειδικευθείς και διδάκτωρ του Πανεπιστημίου της Βόννης και μετεκπαιδευμένος επί εξαετία στο Ηνωμένο Βασίλειο. Έχει διατελέσει διευθυντής τμήματος Καταρράκτη και Οφθαλμοπλαστικής του Moorfields Eye Hospital London.